_______________________________________________
							Ф.И.О. субъекта персональных данных

						________________________________________________
							Дата рождения субъекта персональных данных

						________________________________________________
						    № основного документа, удостоверяющего личность

						________________________________________________
							Дата выдачи указанного документа

						________________________________________________
							Наименование органа, выдавшего документ

Заявление

Даю свое согласие на обработку своих персональных данных, связанных с наличием (отсутствием) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования в информационном центре ГУ МВД России по Пермскому краю. 

«____»___________20__г.                                           Подпись_____________

Подпись   ___________________ удостоверяю. 
                            (Ф.И.О.)

Руководитель (руководитель
кадрового подразделения) __________________________________________________________
                                                                                              (наименование государственного
                                                                                              или муниципального органа)

«___» ___________ _____     _________________            __________________
       (дата)                  (подпись)                     М.П.                       (Ф.И.О.)